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日本の臓器移植

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心臓移植のまとめ

 

  心臓移植の現状20140731現在

 

    心臓移植の現状20141231現在

 

  The Registry Report of Heart Transplantation in Japan (1999-2013)  Circulation Jarnal





これまでの移植症例

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国内の心臓移植の現状(2014年12月31日現在)

1.概 況

  • 現在、国内で心臓移植実施施設(11 歳以上の患者)として認定されている施設は、国立循環器病研究センター、大阪大学、東京大学、東北大学、九州大学、東京女子医科大学、埼玉医科大学国際医療センター、北海道大学、岡山大学の9 施設です(2014年12月31 日現在)。2014年12月31日現在、これらすべての施設で心臓移植が実施されました。
  • 法改正に伴い、身体の小さな小児(10 歳以下:11 歳以上はこれまでも成人のドナーからの心臓の提供が可能)の心臓移植が国内でも実施できるようになり、10 歳以下の小児の心臓移植については、国立循環器病研究センター、大阪大学、東京大学、東京女子医科大学の4 施設が認可されています(2014年12月31日)。
  • 改正臓器移植法施行後、脳死臓器提供が増加したことに伴い、心臓移植の実施数も増加しました。具体的には、法改正前(12年9か月間)、脳死臓器提供86件、心臓移植69件だったのが、法改正後4年5か月で、脳死臓器提供215件(計301件)、心臓移植153(計222件)件になりました。

 

臓器提供の推移.JPG

心臓移植の推移.JPG





 

  • 心臓移植希望者の日本臓器移植ネットワークへの登録は、「臓器移植に関する法律」が施行された1997 年10 月から開始され、1999年2月28日に心臓移植が再開されました。2014年末までに222件の心臓移植が行われています(大阪大学66名、国立循環器病研究センター63名、東京大学50名、東京女子医科大学15 名、九州大学10 名、埼玉医科大学国際医療センター(埼玉医科大学を含む)5名、東北大学10名、北海道大学2名、岡山大学1名。2014年12月31 日現在)。
  • 法改正前は、国立循環器病研究センターと大阪大学が心臓移植症例の3分の2を占めていましたが、法改正後東京大学の施行症例が増加し、最近は東京大学、国立循環器病研究センター、大阪大学がほぼ同数の心臓移植を実施しています。
  •  

施設.JPG

  • 法改正により15歳未満の方からの脳死臓器提供ができるようになりましたので、児童(18歳未満)の方から臓器提供が行われる際の、レシピエントの選択基準が決められました。臓器毎に選定基準がちがいます(下記)が、心臓では日本臓器移植ネットワークに登録された時の年齢が18歳未満の小児が優先されることになりました。

 

  • 心臓    ・登録時18歳未満の小児優先 、血液型一致、医学的緊急度内で選択する
  • 肺     ・18歳未満のドナー・レシピエントは身長で肺活量を推定
  • 肝臓    ・選定時18歳未満の小児に1点加点
  • 腎臓    ・児童からの優先ルールはないが、16歳未満、20歳未満に加点あり

 

  • その結果、法改正後、18歳未満の方からの臓器提供が2014年12月31日までに8件あり、8名の児童(18歳未満)が心臓移植を受けることができました。
  • 2012年6月15日に、6歳未満小児の心臓移植が行われ、2014年11月24日にEXCOR(いわゆるBerlin Heart)を装着した6歳未満小児の心臓移植が行われました。
  • 児童から心臓移植を受けた患者の心臓移植までの待機期間は成人に比べて短くなりました(成人2-3年に対して、小児は1年以内)が、5-7例目の待機期間は800日以上で、児童からの提供であっても待機期間が長くなってきています

 

小児脳死臓器提供.JPG

  • 2014年末現在、14名の小児(18歳未満)が国内で心臓移植を受けています。6人が成人ドナーから、拡張型心筋症14例、拘束型心筋症1例、拡張相肥大型心筋症1例で、男児11例でした。

国内小児心臓移植 疾患.JPG

  • 国内で心臓移植を受けた14例中、10例で移植前に補助人工心臓(二プロ製体外型8例、EXCOR1例、H-VADの両心室補助1例)が装着され、3例がカテコラミン投与、1例が医学的緊急度2(入院待機)でした。14例の待機期間は172-1764日(平均636日)、補助人工心臓装着期間は45-1165日(平均670日)でした。1例が移植後11年目に腎不全で死亡されましたが、他の13例は生存中です。

国内心臓移植 LVAS.jpg

小児移植 成績.JPG

  • 国内での心臓移植が非常に困難な10 歳未満の小児を含め、104名が1984 年から2014年末までに海外で心臓移植を受けています。男女ほぼ同数で、移植時の平均年齢は8.1歳でした。移植を必要とした疾患の大半は拡張型心筋症(66名)でしたが、拘束型心筋症(26名)が多いのが特徴です
  • 拘束型心筋症は、左心室が小さいために補助人工心臓を装着することが出来ず、また、病態から肺高血圧・肝腎機能障害に陥りやすいため、医学的緊急度が1度でないと国内では心臓移植が受けられない現状では、海外で心臓移植を受けなければならない状況です。

 

  • 海外渡航移植 疾患.JPG
  • 海外で心臓移植を受けた小児の多くが機械的循環補助のない状況で移植を受けていますが、27名が左心補助人工心臓を、6名がECMO(体外式膜型人工肺装置)を装着後に移植になっています

海外渡航移植 LVAS.JPG

 

2..年間移植件

  • 国際心肺移植学会の統計によると、全世界で1982 年から2012 年6 月末までに計111,068件の心臓移植(年間約3,500 件)が行われています。アジア各国でも多くの心臓移植が行われており、台湾で898 件(2010 年11 月末:2004,2005 年を含まず)、韓国566 件(2010年12 月末)、タイで162 件(2003 年末)の心臓移植が行われています。
  • 韓国では2000年に臓器移植法が制定された後、一時的に心臓移植数は減少しましたが、2005 年から増加し、2010 年には73 件心臓移植が施行されています。2011年6月にポテンシャルドナーが認められたときに韓国臓器斡旋機関(KODA)に連絡する法律が制定され、脳死臓器提供が1.5‐2倍に増加しているため、2012年以降100件以上の心臓移植が行われています。

 







 

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014 

韓国

31

30

34

14

21

11

15

23

26

29

50

84

65

73

98

107

127

118 

台湾

66

54

41

43

52

28

68

87

72

74

84

90

81

89

76

77

 80

 

  • 2009 年の人口100 万人あたりの心臓移植実施数を比較すると、アメリカやヨーロッパ各国が5-6 人であるのに対し、日本は0.05 人でした。台湾(3.7人)、韓国(1.3人:2010年2.0人)と比較しても、いかに少ない件数であったか分かると思います。法改正後、国内の心臓実施率も増加しましたが、2014年は37件でしたので、0.32人にしか至っていません。

心臓移植 海外との比較.jpg

  • 旧臓器移植法が施行され、心臓移植の治療効果が一般国民に知られようになったにもかかわらず、脳死臓器提供が伸び悩んだ結果、旧法成立後却って海外渡航をうけた患者は増えています。国内で心臓移植の受けられなかった10 歳未満の小児に限らず、国内で心臓移植可能な、体の大きな小児や成人の方が海外で心臓移植を受けています。しかし、2008年5 月にイスタンブール宣言(自国内で死体臓器提供を増やしなさいと言う宣言)が出され、ヨーロッパ、オーストラリアなどが日本人の受け入れを禁止した影響もあって、2009年をピークに海外渡航心臓移植件数は減少していましたが、EXCORの登場で乳幼児期に心不全に陥った小児が救命され、海外渡航が可能になったため、2014年から増加傾向にあります

海外渡航移植推移.JPG

  • 一方、国内での心臓移植件数が増加し、2013年2月には、ついに国内で心臓移植を受けた人数が、海外で受けた人数を追い越しました。

国内と海外渡航移植.JPG

  • 国内で心臓移植を受けた人は全て、移植直前の医学的状態の緊急度が非常に高いstatus 1の患者さんで、222例のうち167人(90.3%)に補助人工心臓(LVAS)が装着されていました。それに対し、米国では年間約2,200 件の心臓移植が行われていますが、status 1 の患者さんはその62%で、補助人工心臓を装着されている患者さんは45%でした。
  • 国内で心臓移植を受けた人の待機期間は、平均981 日(29~3,838日)で、status 1 での待機期間は平均864日(29~1,707日)、機械的補助期間(補助人工心臓の装着期間)は平均896 日(20 日~1,738日)でした。米国のstatus 1 の患者さんの待機期間56 日と機械的補助期間50 日に比較して、極めて長いのが特徴です。
  • 長らく、体外式の補助人工心臓しか、国内で保険適用されているものはありませんでしたが、2010 年12 月8 日にEVA Heart とDura Heart が薬事承認され、保険で4 月1 日から使用できることになりました。その結果、最近ではほとんどの症例が埋め込み型LVADになってきています

LVADの推移.JPG

  • その結果、改正前は体外式が42件と60%以上を占めていましたが、改正法施行後には40%になりました。

LVAD.JPG

  • 改正法が施行され心臓移植実施件数は増加し、status 1待機期間が短縮しましたが、その後、心臓移植を希望して登録する患者が急増したため、2013年には待機期間が逆に増加しています。

待機期間の推移.JPG

4.移植待機者数

  • 様々な研究結果から、国内の心臓移植適応患者数は年間228~670 人であると推定されています。
  • UNOS(全米臓器分配ネットワーク)の1999 年の資料から心筋症で移植を希望した患者数を計算すると3,245 人となり、人口当たりの患者数で換算すると、日本で心臓移植が必要な人は約1,600 人いることになります。
  • 心臓移植の再開に伴い心臓移植希望の待機患者数は次第に増加し、2014 年12月31 日までに939人が心臓移植候補として登録されました。原疾患の90%以上は拡張型心筋症あるいは拡張相肥大型心筋症です。そのうち、国内で222 人に心臓移植(この他に2例心肺同時移植)が行われましたが、51人は渡航移植し、248人は待機中に亡くなっています。
  • 改正法施行後心臓移植件数は増加したため、一旦待機患者数が170人くらいに一定化(プラトー)に達したように思われましたが、新規登録患者が急増しており、待機患者数2011年後半から再び増加傾向にあり、2014年末現在の登録患者は385人になりました。
  • 同時にLVADの成績が向上してきたため、現在の心臓移植・新規登録患者の推移とLVADの成績の向上を加味して推測すると、LVAD装着後の待機期間が7年以上になると予想している報告も出てきています

 

日循審査の推移.JPG

5.待機中の死亡者数

  • 心臓移植が必要と考えられている、β遮断剤、ACE 阻害剤などの薬剤に抵抗性の心不全患者さんの予後は不良で、1 年生存率は50%前後しかありません(つまり1 年以内に半数の患者さんが死亡します)。
  • 先に述べた新規患者数から計算すると、心臓移植の適応がありながら亡くなっている人が毎年228 人から670 人いると推定されます。
  • 2014年12 月31 日までの登録待機患者939人の中で、248 人が亡くなっています。

 

6.移植成績

 

  • 国内で2014年12 月31 日までに心臓移植を受けた222人のうち、これまでに16人が死亡されましたが、残りの206 人は生存し、2014年末に心臓移植を受け6名以外は外来通院しています。

 

免疫抑制薬.JPG

  • 生存率は5 年91.4%、10年89.3%、14年78.7%です。

生存率.JPG

  • 改正施行後、ドナーの方の年齢が上がったこと、ドナーの方の死因が頭部外傷やくも膜下出血以外の全身性疾患が増えたことなどから、有意差はありませんが、やや心臓移植後の生存率の低下がみられていて、現在その原因を調べているところです

年齢別推移.JPG

  • また、3年前に心臓移植を受ける年齢条件を60歳から65歳まで引き上げたので、心臓移植時の年齢別の生存率を調査したところ、55歳以上で移植を受けた方の生存率が、他の年齢の方の死亡率より有意に悪いことが分かっています。そのため、更に年齢条件を緩和することについて、2015年の段階では見送られることになりました

年齢別生存率.JPGのサムネイル画像





 

 

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